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住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)(含電子病歷)

一、 系統(tǒng)概述

輔助醫(yī)生規(guī)范、有效地完成病人醫(yī)療過程中各項醫(yī)療信息處理工作；通過數(shù)據(jù)接口，與其他系統(tǒng)模塊聯(lián)通，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療行為的規(guī)范化乃至智能化管理；

提供臨床醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的提示和警示標志，嚴格督導醫(yī)療行為規(guī)范有序的進行；為其他系統(tǒng)和模塊提供相關(guān)醫(yī)療信息；實時掌握病人各種動態(tài)信息，產(chǎn)生各種統(tǒng)計報表，方便查詢；為醫(yī)院住院、藥品、醫(yī)技、手術(shù)等相關(guān)系統(tǒng)和模塊提供所必需的輸入和輸出數(shù)據(jù)接口。

二、 主要功能

（一）業(yè)務(wù)處理功能

1．醫(yī)療文書處理

支持住院醫(yī)療文書的錄入、生成、修正、閱改、定稿、查閱作業(yè)；

支持全部住院醫(yī)療文書的規(guī)范處理，包括：住院病歷；住院記錄；首次病程記錄；每日病程記錄；住院醫(yī)師/主治醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄；病史階段小結(jié)；病例討論或疑難病例討論；轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入）；會診記錄；各類知情同意書；手術(shù)記錄（特殊檢查創(chuàng)傷性治療記錄）；麻醉記錄；出院小結(jié)；手術(shù)前討論、手術(shù)后小結(jié)；科內(nèi)交接班記錄（包括新病人、病情惡化病人、危重病人、當天手術(shù)病人等信息）；住院病案首頁。

支持醫(yī)療文書的診斷內(nèi)容中醫(yī)采用國標、西醫(yī)采用ICD -10編碼。

支持上述住院醫(yī)療文書的連續(xù)打印和非連續(xù)打??；支持門診醫(yī)療文書的打印。

所有醫(yī)療文書具有三級閱改功能，包括：支持閱改權(quán)限控制；支持自動記錄閱改人、閱改內(nèi)容、閱改時間；支持 “原稿”、“修改稿”和“打印稿”等不同內(nèi)容的正確顯示，以便追溯閱改責任。

支持病例書寫基本規(guī)范相關(guān)文件的在線查詢。

2．病歷自動生成

支持“術(shù)語積木式”病歷生成功能。癥狀文字采集結(jié)構(gòu)化、代碼化，為關(guān)鍵詞查詢提供可能。

支持“節(jié)段模版式”病歷生成功能。各科室按診療常規(guī)制作規(guī)范的節(jié)段式模板，同時支持各級醫(yī)生進行修改；并支持生成個性化模板。

支持“醫(yī)療信息傳遞式” 病歷生成功能，系統(tǒng)可從相關(guān)文書中，自動獲取相關(guān)信息，傳遞至當前的醫(yī)療文書，減少重復輸入和人為出錯。

3．醫(yī)囑生成

支持醫(yī)囑錄入、停止、廢止；支持已錄入的醫(yī)囑自動關(guān)聯(lián)到相應的病程錄中；支持不同屬性醫(yī)囑的處理功能，包括：

按時間區(qū)分：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑；

按類別區(qū)分：藥物醫(yī)囑、醫(yī)技醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、護理醫(yī)囑等；

按性質(zhì)區(qū)分：成組醫(yī)囑、排他性醫(yī)囑、產(chǎn)科嬰兒醫(yī)囑、囑托醫(yī)囑、會診醫(yī)囑、出院帶藥醫(yī)囑等，其中：

成組醫(yī)囑：一條成組醫(yī)囑包含一組事先己定義過的多條醫(yī)囑（新入院、手術(shù)、單病種、護理、醫(yī)生自定義醫(yī)囑等），也稱套餐醫(yī)囑；

排他性醫(yī)囑：本類醫(yī)囑錄入有效后, 可按事先定義的要求自動停止全部或部分其他醫(yī)囑的執(zhí)行 ( 出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡；手術(shù)、監(jiān)護室醫(yī)囑等 )；

因某種醫(yī)囑的存在，不允許與其拮抗的新醫(yī)囑的錄入( 藥物、檢查、治療等醫(yī)囑 )；

產(chǎn)科嬰兒醫(yī)囑：該醫(yī)囑用于識別母嬰醫(yī)囑執(zhí)行的聯(lián)系和區(qū)別，包括標記雙、多胎嬰兒醫(yī)囑錄入和停止；

囑托醫(yī)囑：自帶藥品的醫(yī)囑錄入和停止，不計費，保留醫(yī)囑的完整性； 

會診醫(yī)囑：醫(yī)囑錄入提示書寫會診申請；

出院帶藥醫(yī)囑：出院醫(yī)囑錄入后方可錄入本醫(yī)囑。

支持醫(yī)囑補錄，以保證在非正常情況下（搶救等）, 先用藥后補錄。 

醫(yī)囑錄入欠費警示、錄入藥物拮抗警示、藥物過敏警示等。

4．數(shù)據(jù)處理

通過標準化數(shù)據(jù)接口，調(diào)用如下信息：

可調(diào)用出入院管理模塊中病人的基本信息、床位信息；

可調(diào)用藥品管理模塊中的藥品信息（適合病房用藥特點），包括庫存和藥價信息，具有“缺藥”報警提示功能；

*下化驗、檢查醫(yī)囑時可調(diào)用醫(yī)技檢驗管理模塊中的知識庫內(nèi)容，具有化驗、檢查項目及相應的收費提示功能；

*可方便采集ICU監(jiān)護設(shè)備的記錄數(shù)據(jù)，并可進行編輯；

通過標準化數(shù)據(jù)接口，提供如下信息：

病人醫(yī)療信息可傳送到醫(yī)院病案管理模塊；醫(yī)生醫(yī)囑可傳送至護士工作站；醫(yī)技醫(yī)囑可傳送至醫(yī)技科室管理模塊，完成醫(yī)技檢查申請、預約處理；手術(shù)醫(yī)囑可傳送至手術(shù)室及麻醉科管理模塊，完成術(shù)前準備；向醫(yī)院其他模塊準確提供相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

5．查詢統(tǒng)計

醫(yī)療文書全程或局部查閱；

醫(yī)囑查詢：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和分類醫(yī)囑查詢；

科室信息查詢：各科、各病區(qū)住院人數(shù)，各類（危重、一般、當日入院）住院人數(shù)，疑難病人和會診需求的集中查詢，分科、分病區(qū)的住院病人信息查詢；

任務(wù)查詢：所有住院病人實時任務(wù)（重要任務(wù)、未完任務(wù)、超時任務(wù)）跟蹤；

結(jié)果查詢：放射、檢驗、病理、手術(shù)結(jié)果等查詢；

關(guān)鍵詞查詢；門診待診、在途、診治病人的查詢等。

6．輔助診療

具有臨床癥狀的采集功能；*基于知識庫及臨床采集的信息，運用一定的算法，提供可能的診斷及治療方案，供醫(yī)生參考，并由醫(yī)生確認；具有臨床診療術(shù)語規(guī)范化處理功能；具有毒性藥物自動提示和報警功能；具有處方配伍藥理審查功能；具有輔助療效分析功能；*具有多媒體病歷的制作功能； 

支持鑒別診斷自動提示，診療適應癥、禁忌癥自動提示，手術(shù)適應癥、禁忌癥自動提示，重要檢查、檢驗陽性結(jié)果提示可能出現(xiàn)的疾??；

7．報表統(tǒng)計

支持填報管理部門規(guī)定的各類統(tǒng)計報告；支持部分特殊報表的產(chǎn)生。

（二）綜合分析功能

本軟件以“醫(yī)囑”、“病人住院錄”“門診病歷”等相關(guān)醫(yī)療文書作為信息源，直接獲得各種醫(yī)療信息，并能自動完成上級主管部門規(guī)定的各種統(tǒng)計項目，打印相應的統(tǒng)計表。

系統(tǒng)具有疾病發(fā)病率/科別就診率實時統(tǒng)計功能，并能自動繪制單病種發(fā)病/科別就診趨勢圖；

提供住院病人的醫(yī)療信息，輔助醫(yī)院管理部門實時掌握住院/門診業(yè)務(wù)動態(tài)、業(yè)務(wù)科室工作量、人員和物品的配備、費用收支的發(fā)生情況等；

提供醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)，實現(xiàn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理考核。

(三) 管理控制功能

1．用戶權(quán)限控制

雙重身份確認：系統(tǒng)權(quán)限和應用層權(quán)限雙重身份驗證； 

訪問權(quán)限設(shè)置：由系統(tǒng)管理員統(tǒng)一設(shè)置和界定用戶允許瀏覽、生成、修改、打印的文書類型，允許使用的各個功能模塊，允許訪問的科室范圍等；

訪問權(quán)限的即時確認：在診療過程的各環(huán)節(jié)中動態(tài)查詢該用戶權(quán)限，并在需要的環(huán)節(jié)提示醫(yī)生輸入密碼后方能生效，以保證醫(yī)囑、醫(yī)療文書的有效性、唯一性和可靠性。

2．醫(yī)療文書安全控制

文書訪問權(quán)限控制：醫(yī)療文書生成后，該文書修改、定稿、存檔和三級閱改均有嚴格訪問權(quán)限；

醫(yī)療文書的訪問權(quán)限的控制機制，符合國家保密制度要求；

醫(yī)療文書的所有修改和閱改過程，都要留有更改或刪除痕跡；

醫(yī)療文書的保存，必須采取可靠措施防止無意或惡意地被篡改、刪除；

醫(yī)療文書的備份保護，使用工業(yè)級加密保護方式。

3．醫(yī)療質(zhì)量控制

具有在人機界面上直觀顯示當前任務(wù)情況的功能；

*提供處方/醫(yī)囑的自動監(jiān)測和咨詢功能：藥品劑量、藥品相互作用、配伍禁忌、適應癥等；

具有規(guī)定時間內(nèi)必須完成醫(yī)療行為的自動提示和報警功能；

發(fā)出《病危通知書》后，具有主任醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)查房的提示報警功能；

發(fā)出手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查和治療、輸血、化療醫(yī)囑后，具有核查是否辦理相應的《知情同意書》的功能；

發(fā)出檢驗、檢查醫(yī)囑后，具有核查檢驗、檢查科室是否在規(guī)定的時間內(nèi)提供相應結(jié)果報告的功能。

其他醫(yī)院需要的報警提示功能。

三、 優(yōu)勢/特色

1．基本業(yè)務(wù)處理部分

系統(tǒng)可以智能地處理醫(yī)囑與檢查檢驗申請單、醫(yī)囑與皮試、醫(yī)囑與病程記錄、醫(yī)囑與附加診療項目之間的關(guān)聯(lián)對應；

實現(xiàn)全部住院醫(yī)療文書按規(guī)范格式生成；

實現(xiàn)醫(yī)療文書的數(shù)據(jù)庫存儲和管理，達到國家規(guī)定的保密級別；

區(qū)分不同屬性的醫(yī)囑、不同類型的病人，實現(xiàn)醫(yī)囑的全過程管理；

具有處方/醫(yī)囑智能審核功能，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的全過程監(jiān)控管理；

能夠統(tǒng)計分析、實時監(jiān)控醫(yī)療信息和費用信息；

與PACS/RIS/LIS的標準數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)醫(yī)學圖像和檢查檢驗報告的共享查閱。

2．電子病歷部分

病歷的半結(jié)構(gòu)化處理和書寫編輯功能，極大的提高了病歷書寫的速度，且與國家正在制定的病歷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集兼容；

特有的表格和圖像編輯功能，可滿足不同病歷格式的需求；打印功能強大，包括打印修改痕跡和不打印修改痕跡的整潔打印功能，病程的續(xù)打功能等；

特有的行保護和修改痕跡保留功能，避免人為的修改一些重要的內(nèi)容，很好的保持了病歷的真實性，同時也保證了監(jiān)控數(shù)據(jù)的正確性。

特有的模板嵌套功能，極大的減少了模板的維護數(shù)量，大大降低了維護成本，通過有限的模板可實現(xiàn)醫(yī)院各科室不同病歷的要求；

病歷文件通過特有的加密和壓縮技術(shù)，不僅增強了病歷的安全性，同時節(jié)省了病歷存儲空間。

3.* 醫(yī)療質(zhì)量控制部分

能夠自動判別診療行為是否符合《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，一旦醫(yī)師有違規(guī)行為發(fā)生，警示系統(tǒng)就會自動向本地醫(yī)師和醫(yī)務(wù)處發(fā)出提示和報警信號，使醫(yī)療行為始終處于受控狀態(tài)；

系統(tǒng)能提示醫(yī)師在常見病、多發(fā)病的診斷和治療方案上是否符合相應的《療效標準》和《診療常規(guī)》。